Student Name *

First Name

Last Name

Date de Naissance / Date of Birth *

MM

DD

YYYY

Sex *

Male

Female

Vaccinations Obligatoires.

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

Veuillez donner date des derniers rappels. Please provide date of last vaccine. *

MM

DD

YYYY

Votre enfant, présente-t-il un problème de santé? Does your child have any health difficulties? *

Oui

No

Votre enfant, suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si oui il faut amener l'ordonnance et les médicaments correspondants (dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Will your child require prescription medication during their stay? If yes, they must bring the latest prescription alongside the medicine is its original packaging on which is written the name of your child plus utilisation notice. *

Yes

No

ALLERGIES

Alimentaires / Food

Medicamenteuses / Medicines

Autres ( à préciser) (animaux, plantes, pollen...)

J'autorise le responsable du séjour à donner du paracétamol en cas de douleurs et/ou fièvre à mon enfant. I authorise the Director to administer Paracetamol to my child in the event of pain/fever. *

Oui

Non

RESPONSABLE DU MINEUR/ PARENT or LEGAL GUARDIAN *

First Name

Last Name

Tél./Phone *

(###)

###

####

Alternative Phone No.

(###)

###

####

En cochant cette case j'autorise le responsable de séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l'état de santé de ce mineur. In checking the box below I authorise the Director of the course to take any measures including medical intervention necessary to safeguard the health of my child. *

J'autorise